تحول دیجیتال، کلید کاهش هزینه و افزایش بهره‌وری در بیمه‌های درمانی است

به گزارش پیوست، در نخستین همایش اکوبیمه نشستنی با محور «بیمه درمانی تکمیلی و نظام سلامت ایران؛ هم‌افزایی برای افزایش کارایی و عدالت» برگزار شد.

نیما نامداری، مدیرعامل کارنامه، با اشاره به تغییر مفهوم «درمان» در دنیای امروز، گفت: امروزه پزشک دیگر تنها مدیر پروژه درمان نیست، بلکه بیمار هم نقش فعالی در مدیریت وضعیت خود پیدا کرده است. در پانزده سال گذشته، فناوری‌های پوشیدنی نقش پررنگی در این تحول داشته‌اند. ابزارهایی که روی بدن نصب می‌شوند، می‌توانند در شبانه‌روز بیش از ۳۰۰ مگابایت داده‌هایی از قبیل ضربان قلب، سطح اکسیژن، الگوهای خواب و حتی وضعیت مغزی بدن هر فرد را ثبت کنند.

به گفته او یکی دیگر از مسیرهای جهانی امروز، دسترسی گسترده به داده‌های بدن انسان است. او در این‌باره گفت: در این مسیر، قدرت تصمیم‌گیری پزشک به‌نوعی میان بیمار و فناوری تقسیم شده است؛ بیمار توانمندتر شده، درمان به خانه منتقل شده و دستگاه‌ها حجم عظیمی از داده‌های زیستی را ذخیره می‌کنند.

طبق گفته نامداری سومین مسیر جهانی ظهور هوش مصنوعی است. او ادامه داد: پیش‌تر، رایانه‌ها فقط توانایی اجرای سریع محاسبات تکراری را داشتند. اما هوش مصنوعی قادر است در میان داده‌های نامنظم و متغیر الگوهای پنهان را شناسایی کند. این فناوری به ما اجازه می‌دهد داده‌های متنوع حاصل از سبک زندگی، محیط، و وضعیت جسمی هر فرد را تحلیل کنیم و به نتایجی برسیم که با روش‌های کلاسیک پزشکی ممکن نبود.

به باور او ترکیب این سه مسیر، به‌تدریج پزشکی را به سوی شخصی‌سازی کامل سوق می‌دهد. به این معنا که هر فرد می‌تواند درمانی منحصربه‌فرد متناسب با وضعیت بدنی، حساسیت‌ها و ویژگی‌های خاص خود دریافت کند. او اضافه کرد: در این شرایط حتی تولید دارو نیز به سمت شخصی‌سازی پیش می‌رود.

طبق گفته نامداری بر اساس پیش‌بینی مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC)، تا سال ۲۰۳۰ حدود ۱۵ درصد از کل هزینه‌های سلامت جهانی، یعنی رقمی نزدیک به ۱.۵ تریلیون دلار، به واسطه‌ی فناوری‌های هوشمند و توانایی‌های جدید این حوزه کاهش خواهد یافت.

نامداری با تاکید بر اینکه در ایران، بخش قابل توجهی از هزینه‌های سلامت صرف مواردی می‌شود که از دید بیمار یا حتی بیمارستان، بهره‌وری پایینی دارند اضافه کرد: فناوری‌های نو، به‌ویژه هوش مصنوعی، این امکان را فراهم می‌کنند که با مشارکت خود فرد، هزینه‌های سلامت بهینه و فرآیند درمان شخصی‌سازی شود. نظام سلامت ایران هنوز برای چنین دوره‌ای آماده نشده است. این نظام همچنان بر پایه‌ی مدل پزشک‌محور سنتی بنا شده. به نظر می‌رسد زمان آن رسیده تا تحول تدریجی اما بنیادینی در ساختار سلامت کشور شکل بگیرد؛ تحولی که محور آن، «پیشگیری» و «سلامت‌محوری» باشد، نه صرفا درمان.

الگوی رفتار سلامت همچنان «درمان‌محور» است

طاهر موهبتی، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، با اشاره به اینکه الگوی رفتار سلامت در کشور ما همچنان «درمان‌محور» است، نه «پیشگیری‌محور»، گفت: علت این موضوع را باید در نظام پرداخت جست‌وجو کرد. نظامی که هم بیمارستان و هم پزشک را به کسب درآمد از طریق ارائه خدمات درمانی تشویق می‌کند.

او یکی از مسیرهای کلیدی اصلاح نظام سلامت را هوشمندسازی فرایندها دانشته و اضافه کرد: با وجود مقاومت‌هایی از سوی برخی ذی‌نفعان، اجرای نسخه‌نویسی الکترونیکی و سامانه‌های استحقاق‌سنجی نتایج قابل‌توجهی داشته است. برای نمونه، زمانی که تعداد دفعات مجاز سونوگرافی دوران بارداری محدود به دو مرتبه شد، هزینه‌ها در این بخش تا هشت پله کاهش یافت.

او با تاکید بر اینکه مقاومت در برابر هوشمندسازی طبیعی است، اضافه کرد: با تمام مقاومت‌های موجود، این تحول نه‌تنها موجب مدیریت هزینه‌ها می‌شود، بلکه به صیانت از سلامت نیز کمک می‌کند. برای مثال، انجام مکرر سی‌تی‌اسکن می‌تواند تا ۱۵۰ برابر بیشتر از یک عکس معمولی اشعه ایجاد کند. اگر سامانه‌های هوشمند بتوانند از تکرار بی‌مورد این خدمات جلوگیری کنند، هم سلامت بیماران حفظ می‌شود و هم هزینه‌ها کاهش می‌یابد.

به اعتقاد او هوشمندسازی، آموزش عمومی و بازتعریف نقش بیمه‌های پایه و تکمیلی سه محور اصلی اصلاح ساختار سلامت کشور هستند. تنها با این رویکرد می‌توان به سمت نظامی کارآمد، عادلانه و مبتنی بر پیشگیری حرکت کرد؛ نظامی که مردم در آن آگاه، بیمه‌ها پاسخ‌گو و فناوری‌ها در خدمت صیانت از جان انسان‌ها باشند.

بیمه‌ها به سمت مدیریت سلامت بروند

به گفته سجاد مخبر، مدیرعامل هلدینگ نسیم سلامت پاسارگاد، علم پزشکی در صد سال اخیر با سرعتی بسیار بیشتر از توان نظام‌های سلامت و بیمه پیش رفته است و بزرگ‌ترین چالش قرن بیست‌و‌یکم، شکاف میان «دانستن» و «دسترسی» است.

به باور مخبر، نظام‌های سلامت باید از سه محور به چالش‌های امروز نظام سلامت نگاه کند. او در این‌باره گفت: در ابتدا باید مردم از تماشاگر به بازیگری در حوزه سلامت تبدیل شوند. نظام سلامت باید مردم را در مسیر طولانی‌مدت سلامت دخیل کند و از نگاه کوتاه‌مدت فاصله بگیرد. تنها راه نجات اقتصاد سلامت، همین دید بلندمدت به نقش مردم است.

او همچین به اهمیت تغییر مدل ارائه خدمات درمانی نیز اشاره کرد و گفت: در گذشته، عمل قلب باز نمونه‌ای از درمانی لوکس و گران‌قیمت بود، اما با صنعتی‌سازی خدمات پزشکی، هزینه‌ها کاهش یافت و دسترسی عمومی‌تر شد. امروز نیز باید به سمت «صنعتی‌سازی درمان» حرکت کنیم؛ به این معنا که ارائه خدمات پزشکی در مقیاس وسیع و با بهره‌وری بالا انجام شود. نمونه‌ای از این رویکرد، احداث بزرگ‌ترین بیمارستان تاریخ ایران است که قرار است امسال افتتاح شود؛ پروژه‌ای که با تکیه بر اقتصاد مقیاس، می‌تواند هزینه‌ها را کاهش دهد.

او با اشاره به «خرید راهبردی خدمات سلامت» نیز گفت: بیمه‌ها باید از مدل سنتی «پرداخت خسارت» به سمت «مدیریت سلامت» حرکت کنند. یعنی به جای آن‌که صرفاً هزینه عمل یا بستری را بپردازند، کیفیت خدمات و نتایج درمان را خریداری کنند. بیمه‌ها باید سلامت بخرند، نه تعداد عمل جراحی.

به گفته او اگر بیمه‌های تکمیلی به سمت مدیریت ریسک سلامت حرکت نکنند و همچنان صرفاً نقش پرداخت‌کننده خسارت را ایفا کنند، به سرنوشت بیمه‌های پایه دچار خواهند شد و از ایفای نقش مؤثر در حمایت از مردم ناتوان می‌مانند.

نگاه کشور به حوزه سلامت همچنان سنتی باقی مانده

فراز رنج‌پور، مدرس حوزه ارزیابی خسارت درمان، بر این باور است که نگاه کشور در حوزه سلامت همچنان سنتی باقی مانده است. او گفت: وقتی از دیجیتال‌سازی حرف می‌زنیم، باید ساختار و فرایندها هم بر همان اساس بازتعریف شوند. دیجیتال به معنای صفر و یک و اجرای کامل یا اجرا نشدن است. نمی‌شود میان سنت و فناوری، راهی دوگانه انتخاب کرد. در حال حاضر بسترهای ما همچنان سنتی‌اند و این مشکل از افراد و شیوه تفکر آنها ناشی می‌شود و نه تنها از فرایندها. هرچند در بخش‌های نوآورانه حرکت‌هایی آغاز شده، اما تا زمانی که این نگاه سنتی در میان بازیگران اصلی تغییر نکند، رسیدن به اهداف واقعی دیجیتال‌سازی ممکن نخواهد بود.

مهدی ریاحی‌فر، مدرس دانشگاه شریف، نیز به سهم بالای بخش سلامت در بازار بیمه کشور و ضرورت بازنگری بنیادین در قواعد بیمه‌های درمان تکمیلی تاکید کرد.

ریاحی‌فر در ادامه بر لزوم تحول دیجیتال در نظام بیمه درمانی تکمیلی تاکید کرد و گفت: نظام بیمه سلامت کشور تاکنون بر پایه‌ی پوشش‌های مصرفی عمل کرده و نخستین گام برای اصلاح آن، دیجیتالی‌کردن اسناد و تبدیل آن‌ها به داده‌های قابل تحلیل است تا در مرحله بعد، کنترل‌ها و بودجه‌بندی‌ها بر مبنای اطلاعات دقیق انجام شود.

او با اشاره به نارسایی‌های زیرساختی نظام سلامت اضافه کرد: در حال حاضر هنوز پرونده‌ی الکترونیک سلامت ملی به‌طور کامل شکل نگرفته و سامانه‌ای مانند سپاس (سامانه پرونده الکترونیک سلامت) به مرحله‌ی عملیاتی نرسیده است. نبود یکپارچگی داده‌ها موجب شده فرآیند کنترل و نظارت بیمه در حوزه درمان ناقص بماند. برای جلوگیری از بروز شکست بازار در بیمه‌های درمانی، باید نظام قواعد یکپارچه‌ای طراحی شود تا بیمه‌های درمان پایه و تکمیلی بر اساس موتور قواعد مشابه کار کنند. در حال حاضر بیمه‌های درمان تکمیلی در ایران فاقد تعریف روشن از قواعد و ساختار مکمل هستند و این موضوع سبب شده مدیریت ریسک در این رشته به‌صورت علمی انجام نشود.

به گفته ریاحی‌فر در دنیا ریسک درمان گروهی نیز بر مبنای ریسک فردی تعیین می‌شود و نرخ‌ها در نتیجه‌ی همین ریسک فردی شکل می‌گیرد، اما در ایران این قاعده رعایت نشده است. او ادامه داد: بانک داده ملی از وضعیت بیماری‌ها وجود ندارد و نرخ‌گذاری‌ها بر پایه‌ی داده‌های استانی یا موردی انجام می‌شود. درحالی‌که بدون پایگاه داده‌ی ملی، امکان برنامه‌ریزی بیمه‌گری دقیق فراهم نیست.

به باور او تحول دیجیتال در نظام بیمه سلامت، یک ضرورت علمی و عملی است که باید بر اساس مدل‌های ریسک‌محور دنبال شود و تنها با اجرای چنین تحولاتی است که بیمه درمان تکمیلی می‌تواند نقش واقعی خود را در افزایش کارایی و عدالت در نظام سلامت کشور ایفا کند.