ارسال مدارک به بیمه‌های تکمیلی و دریافت هزینه درمان، آنلاین انجام می‌شود

به گزارش پیوست، نحوه دریافت اسناد هزینه خدمات سلامت برای نسخه‌های الکترونیکی و همچنین بیمه‌های تکمیلی و چگونگی حذف اسناد کاغذی در ره‌نگاشت شیوه دریافت اسناد هزینه خدمات سلامت و پرداخت آن از سوی بیمه‌های تکمیلی و پایه به شکل برخط مشخص شد و طبق این ره‌نگاشت، بیمار حین مراجعه به مراکز درمانی با در دست داشتن کارت ملی، همزمان با کنترل استحقاق بیمه پایه، در خصوص بیمه تکمیلی نیز استحقاق‌سنجی شده و شرکت‌های طرف قرارداد بیمار همزمان با پذیرش بیمار مشخص می‌شود.

طبق این ره‌نگاشت که از سوی دبیرخانه شورای اجرایی فناوری اطلاعات تدوین و از طرف بیمه مرکزی به کلیه شرکت‌های بیمه ارسال شده است، اطلاعات تولیدشده در فرایند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیکی بیماران دارای بیمه تکمیلی از سوی وزارت بهداشت باید برای بیمه‌ تکمیلی طرف قرارداد با بیماران به شکل برخط ارسال شود.

با ابلاغ این ره‌نگاشت به تدریج چرخه حذف ارسال و دریافت اسناد کاغذی در نظام سلامت کشور در حال تکمیل شدن است. اکنون علاوه بر اینکه نسخه الکترونیکی در نظام سلامت کشور پذیرفته شده و بیمه‌های پایه از طریق داروخانه‌ها آن را پذیرش می‌کنند، گردش اطلاعات بیمه تکمیلی و همچنین ارسال اسناد به صورت برخط برای شرکت‌های بیمه نیز فراهم شده است.

بر این اساس، اطلاعات درمان و هزینه درمان بیمار در بیمارستان‌های خصوصی که طرف قرارداد با بیمه‌های پایه و تکمیلی نیستند باید در سامانه وزارت بهداشت یا سامانه نهاد اپراتوری مشترک بیمه‌ها برای رعایت قواعد درمان و پرداخت هزینه سهم بیمه‌گرهای پایه و تکمیلی وارد شود.

طبق مصوبه جلسه بیستم شورای اجرایی فناوری اطلاعات، اپراتورهای خدمات سلامت الکترونیکی باید به عنوان مجری ارائه خدمات سلامت الکترونیکی برای پیشبرد پروژه‌های استحقاق‌سنجی، نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیکی در کشور تشکیل شود. این اپراتورها یا کارگزاران سلامت الکترونیکی که زیر نظر وزارت بهداشت، وزارت تعاون و سازمان‌های بیمه‌گر اصلی شکل خواهند گرفت وظیفه خدمت‌رسانی به مردم برای ارائه خدمات سلامت الکترونیکی را بر عهده خواهند داشت.

بر این مبنا، مراکز غیربیمارستانی دارای مجوز و فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی باید اطلاعات درمان و هزینه‌های خود را به صورت برخط در سامانه نسخه الکترونیکی برای پرداخت حق سهم بیمه پایه و بیمه تکمیلی ثبت کنند. نهاد اپراتوری مشترک نیز باید اطلاعات دریافتی از مراکز غیربیمارستانی فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی را در قالب نسخه الکترونیکی به شکل برخط در اختیار بیمه‌های تکمیلی برای پرداخت حق‌السهم بیمه تکمیلی قرار دهد.

در مصوبه جلسه ۲۲ شورای اجرایی فناوری قید شده بود که اطلاعات کلیه بیمه‌گرهای پایه، صندوق‌های بیمه‌ای، صندوق‌های بیمه ترکیبی و تکمیلی و همه ارائه‌دهندگان خدمات بیمه در کشور باید حداکثر تا اول آبان ۱۴۰۰، با حذف کاربری دفترچه‌های ارائه خدمات درمان و اسناد کاغذی، کلیه خدمات خود را بدون وابستگی به دفترچه و از طریق پیوست به سامانه استحقاق‌سنجی برخط و پنجره واحد خدمات تامین سلامت ایرانیان ارائه کنند.

مراکز درمانی دارای قرارداد یا فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه موظف‌اند از طریق سامانه نسخه الکترونیکی نسبت به ارسال اطلاعات درمان و هزینه‌های بیماران فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه نیز برای پرداخت حق‌السهم بیمه‌های تکمیلی آنها اقدام کنند. چنانچه بعد از دریافت خدمت در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی فاقد قرارداد با بیمه‌های پایه، حق‌السهمی از سوی بیمه پایه به بیمه‌شده قابل پرداخت باشد، باید بدون درخواست بیمه‌شده رسیدگی و پس از تایید به حساب اعلام‌شده از سوی بیمه‌شده پرداخت شود. اطلاعات حساب بانکی بیمه‌شده باید از طریق بسترهای برخط دریافت یا تایید شده باشد.

سامانه نهاد اپراتوری مشترک موظف است کلیه اطلاعات دریافتی از مراکز درمانی را در اختیار سامانه وزارت بهداشت قرار دهد. بیمه‌های تکمیلی نیز موظف‌اند پس از دریافت درخواست ارائه خدمت از طریق سامانه نسخه به صورت برخط نسبت به تعیین سهم بیمه تکمیلی مطابق قواعد بیمه مرکزی اقدام کنند و زمان‌بندی و پرداخت هزینه مظابق فرایندهای کسب‌وکار و قوانین و مقررات در حوزه بیمه صورت خواهد پذیرفت.

برای دریافت خسارت بیمه‌شده از بیمه تکمیلی نیاز به هیچ درخواستی از سوی بیمه‌شده نیست و مراتب باید به شکل خودکار در جریان قرار گیرد اما برای دریافت مابقی هزینه خسارت توسط بیمه‌شده از شرکت مورد نظر بیمه‌های تکمیلی باید سامانه‌ای برای درخواست برخط بیمه‌شده فراهم آورند تا بیمار بتواند از طریق درخواست به وسیله کدملی و احراز هویت از طریق شماره موبایل به نام خود و بدون ارسال مستندات درخواستش را ثبت و کد رهگیری دریافت کند.

بیمه‌های تکمیلی حق ندارند هر کدام از مستندانی را که به صورت برخط دریافت شده از بیمار مجدداً درخواست کنند. همچنین آنان باید سازوکاری برای امکان مشاهده سوابق و مستندات هزینه‌ای از سوی بیمار، از طریق مراجعه به سامانه‌شان، ایجاد کنند تا بیمار از دریافت مدارک و مبلغ ذکرشده در آنها اطلاع یابد.